Contact & RDV

Afin d' étudier votre projet orthodontique, merci de remplir tous les champs ci-dessous et nous faire parvenir obligatoirement le courrier en PJ de votre chirurgien-dentiste ou du spécialiste. Seules les demandes complètes seront étudiées.

N'hésitez pas à nous envoyer tout document utile à votre demande, tels que des photos, des radiographies, des courriers ou d'anciens dossiers orthodontiques. Pour information : nous ne traitons ni les enfants ni les adolescents et nous vous précisons que nous ne pouvons malheureusement pas répondre à toutes les demandes.

Si vous avez déjà un dossier au cabinet, merci de nous contacter ICI

Prénom

Nom

E-mail

Date de naissance

Téléphone

Profession

Adresse

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Ville

N° de Sécurité Social

Nom de votre chirurgien dentiste

Nom du correspondant qui vous adresse ( kiné, dentiste, médecin, chirurgien, etc.)

Avez-vous actuellement un appareil orthodontique en bouche ? (bagues,fil de contention, etc). Si oui, merci de nous adresser en PJ votre dossier complet de transfert.

oui

non

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Merci de détailler la raison de votre demande de consultation ?

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre de me recontacter.

Merci pour votre envoi.Nous vous recontacterons en fonction de votre demande et de nos capacités. Nous vous prions de ne pas appeler le cabinet. Merci.